TEKNIK PENDOKUMENTASIAN NARATIF DALAM
PELAYANAN KEBIDANAN
Naratif
Merupakan
bentuk dokumentasi tradisional, paling lama digunakan (sejak dokumentasi
pelayanan kesehatan dilembagakan) dan paling fleksibel, Sering disebut sebagai
dokumentasi yang berorientasi pada somber (source oriented documentation).
Pencatatan
naratif, adalah catatan harian atau format cerita yang digunakan untuk
mendokumentasikan peristiwa asuhan kebidanan pada pasien yang terjadi selama
jam divas. Naratif, adalah paragraf sederhana yang menggambarkan status pasien,
intervensi dan pengobatan serta respon pasien terhadap intervensi. Sebelum
adanya teknik lembar alur (flowsheet dan checklist), catatan naratif ini adalah
satu-satunya teknik yang digunakan untuk mendokumentasikan pemberian asuhan
kebidanan.
Cara
penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologis. Biasanya
kebijakan institusi menggariskan siapa mencatat/melaporkan apa, bagaimana
sesuatu akan dicatat dan harus dicatat dimana. Ada lembaga yang menetapkan
bahwa setiap jenis petugas kesehatan harus mencatat di formulir yang telah
dirancang khusus, misalnya catatan dokter, catatan perawat atau fisioterapi
atau petugas gizi. Ada juga institusi yang membuat rancangan format yang dapat
dipakai untuk semua jenis petugas kesehatan dan semua catatan terintegrasi
dalam suatu catatan. Berhubung sifat terbukanya catatan naratif (orientasi pada
sumber data) sehingga dapat digunakan pada setiap kondisi klinis. Tidak adanya
struktur yang harus diakui memungkinkan bidan/perawat mendokumentasikan hasil
observasinya yang relevan dan kejadian secara kronologis.
Ø Keuntungan catatan naratif
1.
Pencatatan secara kronologis
memudahkan penafsiran secara berurutan dari kejadian dari asuhan/tindakan yang
dilakukan.
2.
Memberi kebebasan kepada bidan
untuk mencatat menurut gaya yang disukainya
3.
Format menyederhanakan proses
dalam mencatat masalah, kejadian perubahan, intervensi, rekasi pasien dan
outcomes.
Ø Kelemahan catatan naratif
1.
Cenderung untuk menjadi kumpulan
data yang terputus-putus, tumpang tindih dan sebenarnya catatannya kurang
berarti.
2.
Kadang-kadang sulit mencari
informasi tanpa membaca seluruh catatan atau sebagian besar catatan tersebut.
3.
Mengabdikan sistem menguburkan
pesanan dimana mencatat masalah pasien secara suferpisial/dangkal daripada
mengupasnya secara mendalam
4.
Perlu meninjau catatan dari
seluruh sumber untuk mengetahui gambaran klinis pasien secara menyeluruh.
5.
Dapat membuang banyak waktu
karena format yang polos menuntun pertimbangan hati-hati untuk menentukan
informasi yang perlu dicatat setiap pasien.
6.
Kronologis urutan peristiwa dapat
mempersulit interpretasi karena informasi yang bersangkutan mungkin tidak
tercatat pada tempat yang sama.
7.
Mengikuti perkembangan pasien
bisa menyita banyak waktu.
Kalau di tempat institusi tempat anda bekerja secara
tradisi menggunakan metoda pencatatan naratif dan anda belum sempat
mengembangkan format dengan metode pencatatan yang baru untuk dokumentasi
asuhan kebidanan dengan pendekatan Manajemen Kebidanan yang berdasarkan
pendekatan pemecahan masalah, ada baiknya anda memperhatikan beberapa hal dalam
pencatatan naratif ini, yaitu :
1.
Pakai terminologi yang sudah
lazim dipakai, misalnya : pengkajian, perencanaan, diagnosa, prognosa, evaluasi
dan lain-lain.
2.
Dalam pencatatan perhatikan langkah-langkah
: kumpulkan data subjektif, data objektif, kaji kebutuhan pasien dan tentukan
diagnosa, prognosa, kemudian buat perencanaan asuhan/tindakan dengan memberi
batasan waktu untuk pencapaian hasil yang diprediksi/perkembangan yang
diharapkan atau waktu untuk evaluasi, laksanakan rencana itu dan perhatikan
perkembangan pasien atau responnya terhadap tindakan kebidanan/keperwatan
kemudian evaluasi sesuai rencana yang ditetapkan, kaji ulang seluruh proses dan
revisi rencana kalau dinilai perlu.
3.
Tulis, perbaiki/sempurnakan dan
pertahankan rencana asuhan sebagai bagian dari catatan anda.
4.
Buat penilaian anda secara
periodik dan monitor kondisi fisik dan psikologis pasien dan tindakan perawatan
misalnya melaksanakan rencana medik/dokter, penyuluhan pasien dan perkembangan
pasien.
5.
Catat semua pernyataan evaluasi
pada saat tertentu misalnya waktu masuk, pindah pulang atau pada saat adanya
perubahan situasi/kondisi
Tidak ada komentar:
Posting Komentar